ENCEFALITIS POR TOXOPLASMA EN EL CONTEXTO DE PACIENTES INMUNODEPRIMIDO (VIH/SIDA)
Toxoplasma Encephalitis In The Context Of Immunodepressed Patients (Hiv / Aids)
ENCEFALITIS POR TOXOPLASMA EN EL CONTEXTO DE PACIENTES INMUNODEPRIMIDO (VIH/SIDA)
Sinergias educativas, vol. E, núm. Esp.1, 2020
Grupo Compás
Recepción: 27 Agosto 2019
Aprobación: 17 Diciembre 2019
Resumen: La toxoplasmosis es la infección más común del sistema nervioso central en pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida que no reciben la profilaxis adecuada, el parásito Toxoplasma Gondii puede reactivarse y causar encefalitis, generalmente cuando el recuento de CD4 cae por debajo de 100 células/microl. En este contexto se determinó la prevalencia de encefalitis por este protozoo en pacientes con VIH/SIDA en el Hospital de Ecuador. Se realizó un estudio observacional, descriptivo de las historias clínicas de 72 pacientes con VIH/SIDA diagnosticados de encefalitis por toxoplasmosis de los 816 pacientes con VIH/Sida ingresados en el año 2016, el 8.8% fueron diagnosticados de encefalopatía por toxoplasmosis, el conteo de CD4 se encontró por debajo de 200 cel/ml, la mayor prevalencia se registra en el grupo etario de 30 a 39 años (43.3%), el 100% de pacientes con encefalopatía por toxoplasmosis refiere cefalea y fiebre, otras manifestaciones como convulsiones focales o generalizadas y deterioro de la conciencia registraron menor frecuencia. Todo paciente con infección por VIH y cuadro de cefalea y fiebre, acompañado de crisis convulsiva y/o deterioro de la conciencia y CD4 <100 cel/ml, debe sospecharse de encefalitis por toxoplasma, e iniciar tratamiento temprano para evitar complicaciones severas asi como la profilaxis de forma preventiva.
Palabras clave: encefalitis, toxoplasmosis, tuberculosis, sida, virus de inmunodeficiencia humana.
Abstract: Toxoplasmosis is the most common infection of the central nervous system in patients with acquired immunodeficiency syndrome who do not receive adequate prophylaxis, the Toxoplasma Gondii parasite can be reactivated and cause encephalitis, usually when the CD4 count drops below 100 cells / microl . In this context, the prevalence of encephalitis due to this protozoan was determined in patients with HIV / AIDS at the Hospital of Ecuador. An observational, descriptive study of the clinical histories of 72 HIV / AIDS patients diagnosed with toxoplasmosis encephalitis of the 816 patients with HIV / AIDS admitted in 2016 was performed, 8.8% were diagnosed with toxoplasmosis encephalopathy, the count of CD4 was below 200 cel / ml, the highest prevalence is recorded in the age group of 30 to 39 years (43.3%), 100% of patients with toxoplasmosis encephalopathy refer to headache and fever, other manifestations such as focal seizures or Generalized and impaired consciousness recorded less frequency. All patients with HIV infection and headache and fever, accompanied by seizures and / or impaired consciousness and CD4 <100 cell / ml, should be suspected of toxoplasma encephalitis, and start early treatment to avoid severe complications such as preventive prophylaxis.
Keywords: encephalitis, toxoplasmosis, tuberculosis, AIDS, human immunodeficiency virus.
INTRODUCCIÓN
La toxoplasmosis es una enfermedad parasitaria con una amplia prevalencia mundial (Paloma de Carvalho Vieira, 2019). Las infecciones en el cerebro y la medula espinal pueden causar una inflamación grave; esta infección produce síntomas como fiebre, dolor de cabeza, confusión y en casos extremos, así también daño cerebral, evento cerebrovascular, convulsiones, o la muerte, la encefalitis primaria puede ser causada por una infección viral directa de la medula espinal y el cerebro (encefalomielitis), una bacteria, parasito, hongos y puede ser puede ser focal o difusa.
El toxoplasma gondii causa en pacientes VIH infección del sistema nervioso central (SNC) menos frecuente es la afectación ocular y raramente infección pulmonar diseminada. La toxoplasmosis encefálica (TE) es la presentación clínica más frecuente, se produce por reactivación de una infección latente; es considerada una infección oportunista del estadio SIDA. Se presenta en pacientes con importante compromiso de la inmunidad con recuento de población de linfocitos CD4 <100 cel/ml, el parásito puede reactivarse de una infección crónica latente (quistes tisulares que afectan a corazón, músculos y encéfalo) y causar enfermedad, siendo mayor el riesgo a mayor inmunodepresión, La toxoplasmosis cerebral es la infección oportunista se registran entre un 30% - 50% de pacientes VIH que han sido infectados por T. gondii desarrollan toxoplasmosis cerebral durante su evolución.
Clínicamente, la toxoplasmosis cerebral se presenta como una encefalitis necrotizante, meningoencefalitis este protozoo infecta difusamente a todo el sistema nervioso central (SNC) desde las etapas iníciales, suelen presentar múltiples procesos redondos similares a abscesos del sistema nervioso central con realce de anillo (Eskild Petersen, 2019) o lesiones ocupantes del espacio (más frecuente) así también puede diseminarse con linfadenopatías, coriorretinitis, neumonitis, hepatitis y miocarditis (menos frecuente); raramente se puede presentar como una infección diseminada por primoinfección en pacientes con CD4 bajos. (Yaser Ud Din Hoti, 2018)
La forma de presentación suele ser subaguda con cefalea, fiebre, alteración del nivel de conciencia o de la conducta y focalidad neurológica. Causa el 70% - 90% de las lesiones focales cerebrales en los pacientes que no recibieron profilaxis antitoxoplasma. El tratamiento ARV puede disminuir la inmunosupresión necesaria para la reactivación de la enfermedad. Las principales manifestaciones clínicas de la toxoplasmosis encefálica son: Elementos de encefalitis (cefalea, fiebre), confusión, convulsión y el déficit motor (ausente hasta en un 10% aproximadamente).
En el diagnóstico serológico se detectan anti T. godii por medio de inmunofluorescencia indirecta; si es negativa no invalida el diagnostico presuntivo etiológico dado que en pacientes con inmunosupresión severa pueden no producir títulos elevados de anticuerpos específicos. Al interpretar los resultados serológicos, podemos estimar el riesgo de contaminación o reactivación y definir medidas profilácticas y preventivas apropiadas (Villard, 2016 )
La detección de T. godii puede realizarse por técnicas de biología molecular, la PCR en el líquido cefalorraquídeo tiene alta especificidad (96%-100%), pero una baja sensibilidad (50%), especialmente una vez que se realiza el tratamiento específico.
Se considera respuesta favorable al tratamiento mejoría clínica, esperable en la primera Semana (51% de los pacientes presenta repuesta neurológica a los 3 días de iniciado el tratamiento, el 91% a los 14 días). Mejoría imagenológica a los 14 días. El diagnóstico definitivo es anatomopatológico (biopsia de cerebro), que se reserva para los casos que no presentan buena evolución definida como deterioro clínico-radiológico en la primera semana, que presentan serología negativa, eventualmente si hay disponibilidad de una PCR negativa, una imagen no típica o una sospecha de otro diagnóstico diferencial que tenga tratamiento específico.
El tratamiento para TE consiste en la asociación de pirimetamina y sulfadiacida mas ácido folínico. Existen regímenes alternativos en caso de alergias o no disponibilidad. Se pretende establecer la distribución de la encefalitis por toxoplasma gondii en pacientes con VIH/SIDA en un Hospital del Ecuador durante el 2016.
MATERIALES Y MÉTODO
Es un estudio observacional, descriptivo y transversal desarrollado en un hospital de enfermedades infecciosas de la ciudad de Guayaquil durante el periodo del 2016. El universo lo conformo 816 pacientes con VIH Sida del Hospital de enfermedades infectociosas de los cuales 72 pacientes fueron diagnosticados con encefalitis por toxoplasma, constituyendo la muestra de tipo no probabilística por conveniencia, e incluyen pacientes con historia clínico completa y aquellos con controles completos subsecuentes en el hospital, pacientes VIH/SIDA, mayores de 18 egresados del Hospital, con diagnóstico de encefalitis por Toxoplasmosis y se excluyen pacientes con diagnóstico confirmado de infección por VIH menores de edad y mujeres embarazadas. Pacientes con encefalitis de etiología diferente a la toxoplasmosis. Pacientes cuyo registro medico este incompleto.
Mediante el análisis documental, las historias clínicas fueron seleccionadas de acuerdo al código de la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10) que corresps0nde a encefalitis por toxoplasmosis y al reporte serológico de vih/sida.
El análisis estadístico se realizó en software SPSS versión 22, se empleó estadística descriptiva, porcentajes, media, frecuencias.
RESULTADOS
Se pretende conocer la distribución por edad sexo, diagnostico, manifestaciones clínicas de los casos de encefalitis por toxoplasma gondii en pacientes con VIH/SIDA en un Hospital del ecuador durante el 2016.
| Morbilidades | Frecuencia | porcentaje |
| Tuberculosis | 241 | 29,53 |
| histoplasmosis | 87 | 10,66 |
| Sepsis | 87 | 10,66 |
| toxoplasmosis | 72 | 8,82 |
| candidiasis | 44 | 5,39 |
| sindrome de consumo | 44 | 5,39 |
| Neumonia | 42 | 5,15 |
| Criptococosis | 37 | 4,53 |
| Nemocytis Jiroveci | 17 | 2,08 |
| Sarcoma de kaposi | 11 | 1,35 |
| otros | 616 | 75,49 |
| Total | 816 | 100,00 |
De los 816 pacientes VIH egresados del Hospital en el año 2016, el 8.8% presentaron un diagnóstico de Toxoplasmosis, constituyéndose en la 4ta. Causa de morbilidad en este tipo de pacientes.
| Edad | 20-29 | 30-39 | 40-49 | 50-59 | 60 |
| Hombre | 8 | 21 | 14 | 5 | 1 |
| Mujer | 6 | 12 | 4 | 1 | 0 |
| Total | 14 | 33 | 18 | 6 | 1 |
| % | 19,4 | 45,8 | 25 | 8,3 | 1,4 |
El 45.8% de los casos corresponde al grupo etario de 30 a 39 años: 25.0% de 40 a 49 años; 19.4% de 20 a 29 años; 8.3% de 50 a 59 años y el 1.4% de 60 y más años, con un rango de edad de 20 a 60 años y según el sexo, podemos notar que 23 eran mujeres con un 32% y 48 hombres con un 68%.
También se puede evidenciar que el 68.1% de los casos de toxoplasmosis corresponden al sexo masculino y el 31.9% al femenino; con una razón hombre / mujer de 2.1/1
Observamos las principales manifestaciones clínicas registradas en pacientes VIH egresados con Toxoplasmosis, podemos notar que el 100% de los pacientes presentaron cefalea y fiebre.
| CD4 | casos | % | |
| Menos de 50 cel/ml | 27 | 37,5 | |
| de 51 a 100 cel/ml | 10 | 13,9 | |
| 101 a 151 cel/ml | 16 | 22,2 | |
| 151 a 200 cel/ml | 4 | 5,6 | |
| 201 cel/ml | 9 | 12,5 | |
| sin datos cel/ml | 6 | 8,3 | |
| Total | 72 | 100 | |
El 51.4% de los pacientes tuvieron un conteo de CD4 menor de 100 cel/ml.
El 43.1% de los pacientes VIH/SIDA, con diagnóstico de Toxoplasmosis tuvieron una estancia hospitalaria de 8 a 14 días.
| Método diagnostico | Frecuencia | % |
| Epidemiológico | 72 | 100 |
| Serológico | 0 | 0 |
| Tac | 72 | 100 |
| clínico | 65 | 90 |
El serológico no se utiliza, mientras que el imagenológico y epidemiológico tienen una frecuencia de 72 lo que representa el 100% consecutivamente, el método clínico con una frecuencia de 65 lo que representa el 90%
De los 72 pacientes egresados con encefalitis por toxoplasmosis fallecieron 5, lo que representa una letalidad del 6.9%; el 80% de los fallecidos son del sexo masculino.
DISCUSIÓN
En el hospital de enfermedades Infecciosas de la ciudad de Guayaquil, se registraron 72 casos de toxoplasmosis cerebral en pacientes VIH-SIDA,
La prevalencia de la toxoplasmosis encefálica no ha variado (Martin, 2003) describe el 10-50% de los pacientes infectados con el VIH que son seropositivos para T. gondii desarrollan encefalitis toxoplásmica, similar a lo observado en este trabajo donde los 816 pacientes VIH egresados del Hospital el 8.8% presentaron un diagnóstico de Toxoplasmosis, similares a lo descrito por (Maguiña Maldonado, 2019) señala prevalencia de toxoplasmosis cerebral de 6.22%. La edad promedio fue de 38 años de edad, siendo el género más afectado el masculino en un 70.5%. sin embargo otros estudios realizados por (Espinosa Morales, 2019) señalan prevalencias de 68% de los casos Toxoplasma gondii corresponde al agente etiológico más frecuentemente relacionado con su desarrollo.
Asimismo (Maguiña Maldonado, 2019) refieren que la cefalea se presentó como la manifestación clínica más predominante en un 63.9%, en contraste con los resultados d este estudio donde el 100% de los pacientes presentaron cefaleas, siendo en ambos trabajo la más frecuente manifestación.
En relación a la edad el 45.8% de los casos corresponde al grupo etario de 30 a 39 años con conteo de CD4 menor de 100 cel/ml. de 51.4% de los pacientes tuvieron un lo que coincide con estudios realizados en ecuador por (Carrillo Pincay, Chiu Yen, & Robles, 2019) mayores de 30 años, CD4 <200 células / ml y CV≥100,000 copias / ml.
La seroprevalencia global en inmunocompetentes de toxoplasmosis evoluciona continuamente, en EEUU se registra el 11 por ciento de las personas de 6 a 49 años son seropositivas para T. gondii , en Brasil la seroprevalencia es tan alta como el 78 por ciento (Pappas, 2009) y en ecuador no existen datos actualizados en población general inmunocompetente y, como se demuestra en general la literatura es limitada y desactualizada sobre esta temática.
El diagnóstico de encefalitis por toxoplasma se lo realiza con criterio clínico– epidemiológico e imagen con tomografía axial computarizada en el 100% de los pacientes; de los cuales a un 60% se le realizó resonancia magnética.
En relación a la letalidad representa el 6.9%; el 80% de los fallecidos son del sexo masculino cifras bajas en relación a lo observado en países similares como Peru por (Acevedo Vitvitskaya & Li Soldevilla, 2019) donde Se encontró una mortalidad intra hospitalaria de 17.9%
Las enfermedades oportunistas manifestadas en los pacientes, en especial en aquellos internados, eran diversas; varios tipos de micosis por ejemplo, además resaltamos la frecuencia de toxoplasmosis, ya que entre los pacientes que tuvieron alguna vez alguna enfermedad oportunista el 24,2 % tuvo un episodio de toxoplasmosis cerebral, lo cual puede llegar a ser una complicación, para las personas que han entrado a al estadio de SIDA.
Al revisar las historia clínicas nos encontramos con datos incompletos. La ausencia de serología para toxoplasmosis en los pacientes en estudio hizo imposible determinar su utilidad para el diagnóstico.
CONCLUSIONES
La encefalitis por toxoplasma representó el 8.8% de todos los egresos hospitalarios de pacientes con VIH SIDA en el año 2016.
El conocimiento de estas tendencias de seroprevalencia, particularmente en el caso de las mujeres en edad fértil, puede permitir que se apliquen políticas de salud pública adecuadas, El conocimiento de estos factores de riesgo ayudará a focalizar los esfuerzos de prevención.
Referencias
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